"אבל המורה, לא היו שעורי בית" פורסם ב ynet

את הסימנים להפרעת קשב וריכוז, ניתן לראות כבר מגיל צעיר מאוד, טוענת אורית אלקלעי, תרפיסטית באומנות, ומזכירה שחשוב להכיל את הילד ולתת לו אוזן קשבת ותשומת לב.

סוף היום מגיע. הצלצול נשמע. אני עוזב את בית הספר, את הנאונים, הצבעים הקרים, האורות הבוהקים והרחש הבלתי נגמר שרוחש במסדרונות. מיד אני מרגיש יותר חי. אני הולך הביתה ובדרכי מקשיב לשקט, משחק עם הכלבים ושוכח מהכל.אני לא זוכר כלום מהיום שהיה. צף בין הטלוויזיה למחשב עד הלילה ורק כשאני נשכב במיטה, עולים לי זיכרונות מהיום, משפטים שהמורה צרחה לעברי בשיעור היסטוריה, שיעורי הבית שיש לשיעור חשבון ואת זה שמחר אני רוצה לקום שעה לפני הזמן כדי להכין עבודה לשיעור מדע. באותו רגע במיטה אני בטוח שאזכור הכל למחרת בבוקר. כשאני קם, זה תמיד ברגע האחרון. אמא צועקת עלי שאזוז, שאני עצלן. אבא מוסיף שהוא לא יודע מה יהיה איתי.אני מגיע לבית הספר דקה אחרי הצלצול. הנאונים וההד של המסדרון מכים בי. המורה במסדרון מגנה את איחורי והמזכירה מקבלת את פני ב"אתה רוצה לעשות אצלי כרטיסיה? זה ממש לא בסדר. אנחנו נזמין את ההורים". נבוך אני הולך לכיתתי. אין לי קצה חוט מה היום יביא, אבל אני כבר מרגיש שמשהו רע עומד לקרות.המורה נכנסת לכיתה ומבקשת להוציא את השיעורים. אני נדהם, שהרי לא היו שיעורים. אני פותח את המחברת בה כתובות השאלות ואין לי מושג מתי כתבתי אותן. שוב המורה צועקת עלי. שוב לא הכנתי שעורים. אוף. שוב לא הבאתי נעלים לשיעור ספורט. עוד לא התחיל היום ואני מת לצאת מהמקום הבלתי אפשרי הזה.

תסכול, כעס ופגיעה בדימוי העצמי

התיאור הוא אמנם רק לצורך המחשה בלבד ובמציאות יש להפרעה עוצמות וביטויים שונים, אך הוא מתאר היטב את תחושותיו של ילד בכיתה ד', הסובל מהפרעת קשב וריכוז וממחיש היטב את הקושי שהוא וילדים אחרים חווים בשל ההפרעה.הפרעת קשב וריכוז (ADD) והפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD) היא תסמונת התפתחותית המתייחסת לשלושה תחומים: קשיים בשליטה בקשב, קשיים בשליטה בדחפים – אימפולסיביות וקשיים בשליטה ברמת פעילות – היפראקטיביות.בעלי ADHD/ADD מגלים קושי לפחות בחלק מהכישורים והמיומנויות הבאים: יכולת תכנון מפת דרכים ויצירת סדרי עדיפויות, תכנון זמן, יכולת לביקורת עצמית, עיכוב תגובה, ויסות רגשות, גמישות וכן נקיטת יוזמה, זיכרון, שמירה על מוטיבציה מספקת לאורך זמן ולקיחת אחריות. בנוסף, עלולים להתפתח קשיים רגשיים, כמו: תסכול רב וכעס, פגיעה בדימוי העצמי ופגיעה במוטיבציה.בדרך כלל, ההפרעה נחשפת לראשונה במסגרת בית הספר. האבחון לילדים נעשה על ידי רופא ילדים עם ניסיון בהתפתחות הילד, נוירולוג ילדים או פסיכיאטר ילדים ונוער. מומלץ לערוך את האבחון מעל גיל 6.

איך מזהים את הבעיה?

סימפטומים המרמזים על הפרעת קשב וריכוז ניתן לראות בכל שלבי ההתפתחות. הורים, אל תלחצו! יש הרבה משתנים שמשפיעים על ילדיכם ולא כולם קשורים בהפרעת קשב. היו קשובים לצרכים של ילדיכם.

תינוקות: אי שקט, התפרצויות בכי, עיכוב בהתפתחות ראשונית של שפה ומוטוריקה.

גיל 3-5: קושי במוטוריקה עדינה, התפרצויות כעס ובכי, חוסר משמעת, חוסר הקשבה, מוסחות, חוסר יכולת להשלים משימות, איחור בהתפתחות השפה, שינויים רבים במצב הרוח והעדר תשומת לב לסכנה: לעיתים הילד רץ לכביש או עולה למקומות מסוכנים. נראה כאילו הוא עושה "דווקא". הורים ומורים צריכים ללמוד כיצד לא לפתח יחסי עוינות עם הילד, להבין שהילד לא עושה את מעשיו בכוונה והוא, כשאר הילדים, זקוק לגבולות, הבנה והעצמה באופן המתאים לו.

גיל 6-12: התפרצויות זעם, חוסר קשב, קושי להשלים משימות, מוסחות, קושי לעמוד בתור, לעיתים פעילות יתר, אובדן של דברים, הסתכנות שלא לצורך, התחצפויות, קשיי למידה, קושי בכתיבה ואי השתתפות בלימודים או בפעולות חברתיות. הילד לא חברתי, מסתגר, לעיתים אלים כלפי ילדים אחרים ואפילו כלפי מבוגרים. בשלב זה, חלק מהתנהגויותיו של הילד הם תוצר של התגובות שלמד במשך השנים.

מתבגרים: התפרצויות כעס, חוסר קשב, קושי להשלים משימות, קושי לעמוד בתור. הוא זקוק לריגושים וגירויים רבים, רב עם אחרים, לא חברתי ומסוגר. נוטה להסתכן, נוטה להתמכרויות לסמים ואלכוהול.

מה ההשלכות של התופעה?

על פי חוזר משרד הבריאות משנת 2008, 5-10% מילדי בית הספר בגילאי 6-18 מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. השכיחות אצל בנים גבוהה מאשר אצל בנות. חלק ניכר מהילדים מתמודדים עם ההפרעה גם בגיל ההתבגרות וגם בבגרותם.החדשות הטובות הן שהפרעת קשב וריכוז משתנה עם השנים ובמקרים רבים ישנה הטבה. ככל שעולמו הפנימי של הילד, הנער, המבוגר יהיה חיובי יותר ונפשית הוא יהיה חזק יותר, כך איכות חייו תהיה טובה יותר. הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז משתנים עם התפתחותו של הילד ומושפעים באופן ישיר מהאינטראקציה החיובית עם הסביבה המיידית שלו בבית ובבית הספר.אבחון מאפשר לילד, להורים ולמורים, להבין את הילד. מטרת האבחון היא לעזור לילד להתקדם על אף הקשיים שלו ולעזור להורים ולמורים למנוע את תופעות הלוואי של ההפרעה, הגורמות לירידה בביטחון עצמי, דכדוך, צורך בריגושים וגירויים רבים, אלימות, קשיים חברתיים ונטייה להתמכרויות לסמים ואלכוהול.  התמודדות עם הפרעת קשב וריכוז דורשת מהמעורבים, ההורים והמורים, להבין אותה לעומקה, ללמוד להתייחס לסימפטומים שלה באופן שיחזק את הילד ולא יאשים אותו בקושי שלו. אפשרויות חיזוקו של הילד מגוונות. לעיתים ידע והקשבה בבית ובבית הספר מספיקים לשיפור מצבו של הילד ובמקרים אחרים, עבודת צוות עקבית ומעמיקה, הכוללת טיפול רגשי, הוראה מתקנת ופסיכיאטר היא שתעזור לילד בדרכו לעתיד חיובי.

כמה טיפים להורים:

ילד עם הפרעת קשב רגיש לסביבתו ולכן מומלץ להנהיג הרגלי חיים משפחתיים המותאמים למצבו ויכולים לעזור לו בשיפור איכות חייו ובכך בשיפור חייה של המשפחה כולה:

  • צרו מסגרת קבועה עבור הילד לגבי שיעורי בית, מערכת שעות, שעת השינה וזמן הארוחות. לדוגמא: צרו הרגל של כתיבת כל דבר ביומן והרגל של קריאה ביומן בחזרה מביה"ס ולפני היציאה מהבית.
  • היו ברורים בהנחיותיכם ובדקו שבקשתכם הגיונית. במקום לומר לילד שיתנהג יפה, אמרו לו לשחק 10 דקות בלגו או למשל, שהוא יכול לעשות הפסקה מהשיעורים ל-5 דקות ולשמוע שיר אחד.
  • היו עקביים.
  • הסירו את מה שיכול להסיח את דעתו של הילד במסגרת היום שלו. לדוגמא, הוציאו אחים מהחדר כשהוא מכין שיעורים.
  • ארגנו את הבית באופן שאינו מסיח את הדעת.
  • כבו את הטלוויזיה / המחשב על מנת לאפשר זמן ריכוז.
  • בלו זמן איכות עם הילד בפעילות שהוא טוב בה לבניית בטחונו העצמי.
  • הקפידו לתת לילדכם משובים חיוביים על מעשיו.
  • בבחירת בית הספר יש לתת את תשומת הלב לאווירה בתוכו (אקוסטיקה/חלל), בדקו אם הדגשים הלימודיים מתאימים לתחומי העניין של הילד, כמו: טבע, אמנות ומדעים. זאת על מנת להקל עליו את המפגש עם בית הספר והתאמתו לאופיו.
  • גייסו שיתוף פעולה בבית הספר ממורת עזר (מתי"א), יועצת ומטפלים שונים.

הכתבה התפרסמה ב-YNET ב-18.5.09

הפרעת קשב וטיפול תרופתי?

אתחיל בכך שאני מטפלת באמנות ובנושא תרופות אני רק מדווחת מהשטח ואין בפוסט זה כהמלצה לכיוון כלשהו. ישנו דיון נוקב בנושא הטיפול התרופתי ודעות ההורים, המורים, המטפלים והרופאים נעות בין אנטי מוחלט לכך שהוא הכרחי ביותר וכהורה קשה להחליט באיזו שיטה לבחור. מה שבטוח הוא שאם ילד אובחן או שנראה שהוא רגיש לסביבתו ודעתו מוסחת לפני הדיון התרופתי צריך לשנות הרגלי חיים שיכולים לעזור בשיפור איכות חייו וחייה של המשפחה כולה. סידור הבית באופן שאינו מסיח את הדעת, כיבוי טלוויזיה על מנת לאפשר זמן ריכוז, למידת דרכים להתמודד עם הצרכים המיוחדים של התופעה והשקעת זמן עם הילד בפעילות שהוא טוב בה הנותנת דגש על בניית בטחונו העצמי עשויים לעזור. כמו כן, בבחירת בית הספר יש לתת את תשומת הלב לאווירה בתוכו (אקוסטיקה/חלל/גישת צוות בית הספר), לבדוק אילו דגשים לימודיים מתאימים לתחומי העניין של הילד כמו טבע, אומנות ומדעים על מנת להקל עליו את המפגש עם בית הספר.  במידה ואין אפשרות לבחור את בית הספר ניתן לגייס תמיכה בבית הספר ממורת עזר (מתי"א), יועצת ומהמטפלים השונים בתוך המערכת. לעיתים "מבצע הקשב הכולל" עוזר לילד ואין צורך בטיפול התרופתי. במצבים אחרים ה"מבצע" טובעני מידי ולהורים אין זמן או יכולת לעמוד בו או שהילד במצוקה גדולה והשינויים בחיים אינם מספיקים להקל עליו. במקרים אלה במידה והוחלט על טיפול תרופתי ישנן מספר תרופות שממתנות את ההיפראקטיביות והאימפולסיביות ועוזרות לילד/מבוגר להתרכז בפעילותו בבית הספר/עבודה. משך ההשפעה נקבע לפי סוג התרופה ולפי מנגנון השחרור שלה. התאמת סוג התרופה נעשית לפי משך ההשפעה הדרוש למטופל ולפי קצב חילוף החומרים האישי שלו. חשוב להדגיש שהטיפול אינו בהפרעה עצמה אלא בתסמינים שלה. הטיפול נועד להקל על הלוקה בה ללמוד, לעבוד ולשמור על קשרים חברתיים. אם הוחלט על תרופות ואם לאוו הפתרונות הטיפוליים במצב הם חלקיים ויש צורך לקבץ פתרונות שונים, כלומר תמיכה לימודית, עזרה רגשית, חוגים מעצימים (כמו ספורט להיפראקטיבים שאוהבים ספורט) כדי לשפר את איכות החיים והתפקוד של המתמודד.

 לידע כללי, התרופות הנפוצות הן ריטלין וקונצרטה.

 ריטלין: ממשפחת האמפטמין. תופעות שכיחות בתחילת הטיפול: ירידה בתאבון ונדודי שינה. משך ההשפעה: 4-8 שעות.

ריטלין "רגיל" בעל השפעה של עד 4 שעות: כדורים במינון של 10 מ"ג, מהם נרשמים מינונים של 5 מ"ג ועד 20 מ"ג למנה, בהתאם לגיל ולמשקל הגוף.

ריטלין לשחרור מושהה (Ritalin SR) בעל השפעה של עד 8 שעות: גלולות של 20 מ"ג, בתוספת חומרים בלתי פעילים, שמטרתם לבקר על שחרור החומר הפעיל.

(Ritalin LA) ריטלין לשחרור ארוך טווח

קונצרטה: משך ההשפעה: עד 12 שעות. שמה המסחרי לסוג  חדש של מתילפנידאט המשתחרר מהתרופה בשחרור מושהה. נהוג לקחת אותה בבוקר כדי שלא תפריע להירדם בלילה. מינון התרופה בדם מיד לאחר נטילתה הוא נמוך, והוא עולה בהדרגה עד שמגיע לשיא כעבור 8 שעות. קיימות טבליות קונצרטה בארבעה מינונים – 18 ,36,27 ו-54 מ"ג חומר פעיל.

דילמות מחדר המורים

מה את אוהבת בה?

רוני בת ה-12, ילדה חברותית ומלאת חיים. כשהתחילה את בית הספר חלמה בשיעורים והתקשתה לעמוד בקצב הכיתה. ביה"ס המליץ על אבחון, אך המשפחה סירבה והתייחסה להמלצה כאל התנערות של בית הספר. בכיתה ג', הוריה נפרדו ומצבה בביה"ס החריף. בכיתה ו' אובחנה ובשלב זה מורתה חסרת האונים פנתה לפסיכולוגית של בית הספר .

המורה: אני לא יודעת מה לעשות עם רוני? היא ממש ירדה מהפסים. היא ממש חוצפנית.
הפסיכולוגית: מה קרה?
המורה: היא לא יושבת לרגע, לא מסיימת אף תרגיל.
הפסיכולוגית: היא תזזיתית?
המורה: כן, היא כל הזמן מדברת וזזה.
הפסיכולוגית: אולי קשה לה להתרכז?
המורה: כן. היא מפריעה כל כך עד שהזזתי אותה, כפי שביקשו באבחון, לשורה הראשונה.
היא יושבת מול הלוח, מאחורי. ככה אני לא רואה אותה.
הפסיכולוגית: אז את לא רואה אותה?
נעמה המורה: לא.
הפסיכולוגית: היא אובחנה עם הפרעת קשב וריכוז?
המורה: ברור!
הפסיכולוגית: אז יש לה הפרעת קשב וריכוז.
המורה: אני יודעת מה זה הפרעת קשב וריכוז! אבל היא עושה רעש ללא הפסקה. זה לא יתכן. היא לא נרגעת לרגע. היא הורסת לי את הכיתה.
הפסיכולוגית: יש שיעור שהיא אוהבת?
המורה: לא יודעת.
הפסיכולוגית: יש משהו שהיא אוהבת?
המורה: לא יודעת, היא רק עושה רעש, היא מפגרת בחומר. אין לי מושג איך היא הגיעה לכאן.
פסיכולוגית: מה את אוהבת בה?
המורה: לא יודעת. גם הילדים לא אוהבים אותה. היא לא מסתדרת עם אף אחד ובבית שלה אין עם מי לדבר.

המקרה הוא להדגמה בלבד ולקוח ממצבים אליהם נחשפתי במשך השנים, במערכות ציבוריות שונות ובמערכת החינוך. הדמויות לא קשורות לבית ספר מסוים והסיפור הוא רק אמצעי להעלאת נושאים לדיון ולמציאת פתרונות

איפה הילד?
המקרה של רוני מבטא תסכול רב מערכתי בו רוני היא הקורבן המרכזי. רוני לא מובנת בבית, הוריה לא מעורבים, המערכת לא תומכת והמורה עומדת לבדה ללא כלים מול התלמידה. המורה מבינה שלרוני יש הפרעת קשב וריכוז היפראקטיבית, אך נראה שקיים פער בין התפיסה התיאורטית שלה לגבי הפרעת קשב וריכוז לבין הכלים שיש לה להתמודד עם התופעה בשטח. היינו, חוסר קשב, קושי להשלים משימות, מוסחות, פעילות יתר, התחצפויות, קושי באינטראקציות בין אישיות, קשיים בלמידה ואי השתתפות בלימודים או בפעולות חברתיות.

ישנם מורים במערכת החינוך המיוחד שלמדו את הנושא ומבינים אותו לעומק, ומורים אחרים שהרחיבו את ידיעותיהם בנושא זה או בנושאים אחרים כמו אספרגר, תאומים או ילדים מחוננים, אך באופן מערכתי מורה זו אינה המורה היחידה, שלא מקבלת תמיכה ומשאבים ולא יודעת כיצד להתמודד עם הקשיים מולם עומדת אותה תלמידה. משרד החינוך פועל להעברת תוכניות השתלמות וערכות למידה למורים בנושא הפרעת קשב וריכוז, אך הדרך ארוכה ובינתיים ילדים רבים יעברו בבית הספר הממלכתי ללא מענה ראוי. לכן, להורים שילדיהם נמצאים כעת במערכת ואין להם הזמן לחכות עד שמערכת החינוך תתעדכן, מומלץ להיות אחראים, לצבור ידע בתחום ולשתף פעולה עם המורים באופן פורה וחכם, כך שילדיכם יגיעו לתוצאות המירביות.
ד"ר שמחה צ'סנר, פסיכולוג קליני, במאמרו "הדרמה של הילד עם הפרעת קשב וריכוז" 2008 טוען שילדים עם הפרעת קשב וריכוז מאתגרים את המערכת הלימודית עקב העובדה שהם נולדים עם מזג נוירולוגי שאינו מותאם לסגנון ולקשב של הרבה כיתות לימוד. הם זקוקים לקצב מהיר של גירויים מהסביבה, הוראות ברורות ומוחשיות, והשמת גבולות ברורים מאוד, וכשמורה אינו קשוב לצרכים אלה הם אינם מקבלים סיפוק לצורכיהם. לכן, הורים ומורים הכירו את ילדיכם, השתמשו באנשי צוות מקצועיים על מנת להבין איך להציב לילדיכם גבולות ולהיות ברורים לגבי מה שאתם מצפים ולימדו מה יכול לעזור להם להתרכז: ציור, קימה, החלפת משימות כל 20 דקות, הרכבת מערכי שיעור מודולאריים, התאמת חוברת שתאפשר סיפוקים והצלחות, יצירת הזדמנויות מכוונות שיאפשרו לילד להיות פעיל פיזית בשיעור כמו לצאת מהכיתה להביא ציוד, לכתוב על הלוח כשהמטרה היא שזה לא יחווה כעונש, שזה יאפשר להוציא אנרגיה, לעודד קשב ולתת לילד תחושה שהוא חלק מהכיתה, שותף וחשוב.

הפרעת קשב וריכוז אינה התמודדות שצריך להתבייש בה. יש ילדים שזקוקים למשקפיים ויש ילדים כמו רוני הזקוקים לעזרים אחרים. ישנם אמצעים שעוזרים לריכוז משום שהם מצמצמים את הגירויים הסביבתיים, אולם לא תמיד על חשבון קשר עין עם המורה המאפשר לילד חיזוק והזמנה מחודשת לחזור ולהתרכז בשיעור ולא במחיר בידוד מוחלט מהכיתה, כפי שנעשה במקרה של רוני. המורה צריך להתייחס להמלצות האבחון אך לשקול את צעדיו לפי הצרכים הכלליים של הכיתה ולדינאמיקות החברתיות בתוכה. חשוב לשמור על כבודו של התלמיד וחשוב להבין שלילד עדיף לא להבין מה קורה בשיעור להתפרץ, להתחצף ולהיחשב כ"מגניב", מאשר שיצעקו עליו ושירגיש כלא מוצלח.

בימינו הסיכוי שיהיה למורה לפחות ילד אחד עם הפרעת קשב וריכוז גבוה, ולכן חשוב שכל ביה"ס ומוריו ימצאו את השיטות היעילות והמתאימות להם, ולאופיים על מנת להכיר את הילד ולהוציא את הטוב שבו. המערכת חייבת להתייעל אבל עוינות ואכזבה ממנה לא יעזרו ולכן על ההורה לעזור בכך.
כמורים, ערכו תצפיות על הילד. בדקו מה מעניין אותו? מה מסיח את דעתו? מה מעורר בו חרדה? מה מאפשר לו להתרכז? ומהן נטיותיו? על מנת להעניק לילדים למידה מפרה ומעצימה. ככלל, ילדים לא תמיד מגיבים ולומדים באופן שהיינו רוצים וכהורים, וכמחנכים מטרתנו להכיר ולהבין את הילד על מנת ליצור הנעה פנימית, רצון וחשק ללמוד.

כהורים, מומלץ להגיע אל בית הספר עם רצון לשיתוף פעולה שיניב רעיונות ודרכים לפתרון קשיים. ידע הקשור לייחודיותו של ילדיכם, אהבותיו, המוטיבציות שלו והיכרות ההורים עם הילד באופן שלא בא לידי ביטוי בבית הספר, עשויים לעזור למורים בדרכי התמודדותם עם ילדיכם. לטובת הילדים, עזרו למורים להבין את ילדיכם.
מניסיוני, במקרים רבים המורים רוצים לעזור, אך כמו ההורים גם הם מתקשים למצוא את הפתרון לבד. הניורולוג מרטין קוטצר, בספרו "לחיות בלי ברקסים" (2008) על הפרעת קשב וריכוז, מבין את תסכול ההורים ושואל הורים, ונראה לי שיכול להפנות שאלה זו גם למורים: מדוע אתם מצפים מילדכם להיות היחיד המשתדל ומצליח להפעיל שליטה עצמית? מדוע אתם מצפים מהיחיד שמוכר כסובל מלקות פיזיולוגית להישאר רגוע ולהיות היחידי העובד על המשימה? מה אתנו? אתם עלולים לענות: "טוב, אני כה המום ומתוח על ידי הסביבה שקשה להישאר בשליטה." ברוך הבא למועדון! זוהי החוויה שגם ילדך חווה. אתה לא תסכים שהוא ישתמש בתירוץ זה…
עימות וויכוחים של הורים ומורים עשויים לתת לילד תחושה שהוא אשם, שבית הספר וההורים לא יכולים להכיל אותו ובכך ליצור תחושה של ארעיות וחוסר שייכות. מפגשים קבועים בין ההורים והמורים, לא בשעות חירום ותוכנית עבודה משותפת עם זמנים קבועים, ומטרות ברורות וריאליות יאפשרו לתלמיד, לבית הספר ולהורים לתחושת סיפוק, גאווה והתקדמות.